Форма подання на повернення помилково або надміру зарахованих до бюджету зборів, платежів та інших доходів бюджету

№ з/п

Реквізити

1

Найменування органу, що контролює справляння надходжень бюджету / органу, який веде облік заборгованості в розрізі позичальників

2

Номер подання

3

Дата подання

4

Найменування платника (суб’єкта господарювання), який подав заяву про повернення коштів з бюджету¹

5

Код за ЄДРПОУ платника податків – для юридичної особи або прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) – для фізичної особи, реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер) або серія (за наявності) та номер паспорта² платника (суб’єкта господарювання), який подав заяву про повернення коштів з бюджету¹

6

Номер розрахункового документа, згідно з яким кошти перераховано до бюджету

7

Дата розрахункового документа, згідно з яким кошти перераховано
до бюджету

8

Код класифікації доходів бюджету, за яким відкрито рахунок, на який кошти перераховано до бюджету³

9

Рахунок, на який кошти перераховано до бюджету згідно
з розрахунковим документом

10

Код за ЄДРПОУ органу Казначейства, на ім’я якого відкрито рахунок, на який кошти перераховано до бюджету³

11

Номер та дата договору (угоди), відповідно до якого кошти перераховано до державного бюджету⁴

12

Сума коштів, яку перераховано до бюджету згідно з розрахунковим документом

13

Назва іноземної валюти, яка перерахована до бюджету згідно
з розрахунковим документом⁵

14

IBAN, на який повертаються кошти в національній валюті / рахунок, на який повертаються кошти в іноземній валюті

15

Найменування отримувача коштів (суб’єкта господарювання)¹

16

Код за ЄДРПОУ отримувача коштів – для юридичної особи або прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) – для фізичної особи, реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер) або серія (за наявності) та номер паспорта^2, 1

17

Номер та дата договору (угоди), за яким необхідно зарахувати помилково або надміру перераховані кошти до державного бюджету^4, 6

18

Номер карткового рахунка отримувача коштів⁷

19

Адреса отримувача коштів та код країни згідно з ISO^{5, 1}

20

SWIFT – код банка отримувача^{5, 1}

21

Найменування та місцезнаходження банка отримувача коштів^{5, 1}

22

SWIFT – код банка кореспондента⁸

23

Рахунок банка кореспондента⁸

24

Найменування та місцезнаходження банка-кореспондента⁸

25

Сума коштів, що повертається

26

Назва іноземної валюти, що повертається⁵

27

Кваліфікований електронний підпис керівника (заступника керівника) органу, що контролює справляння надходжень бюджету / органу, який веде облік заборгованості в розрізі позичальників

28

Кваліфікована електронна печатка органу, що контролює справляння надходжень бюджету / органу, який веде облік заборгованості в розрізі позичальників

29

Кваліфікований електронний підпис керівника (заступника керівника) місцевого фінансового органу⁹

30

Кваліфікована електронна печатка місцевого фінансового органу⁹